“За да победи злото е необходимо само едно – добрите хора да не правят нищо…”
Едмънд Бърк
Смъртта и страданието, причинени от инфекциозни заболявания, са съпъствали човечеството през цялото му съществуване. Напредъкът на науката е дал практическа възможност за борба с тях – днес имаме антибиотици, антивирусни медикаменти, серуми, поддържаща терапия и може би най-важното – ваксини.
От въвеждането на имунизационните програми заболявания като морбили и рубеола са редки, а вариолата – убиец, който според СЗО е отнел между 300 и 500 милиона човешки живота през XX век – е срещната за последно през 1977 г. Убиец, който е високо контагиозен, с очаквана 30% смъртност на заразения; заболяване, което при преживяване води до обезобразяване и нерядко до слепота; води до инвалидизация поради деформации на крайниците и анкилоза на ставите. Убиец, ерадикиран благодарение на прозрението на д-р Едуард Дженър, бащата на ваксините. Ерадикиран благодарение на усилията на национални здравни организации и впоследствие и на СЗО, стъпили на откритието на д-р Дженър. Вариолата е едно от общо две заболявания, които изобщо засега са ерадикирани, като второто, т.нар. Cattlepox, е обект на ветеринарната медицина. Това е обаче малката победа на д-р Дженър и медицинската общност; голямата е доказването на силата на имунизацията, най-мощното оръжие, с което разполагаме срещу инфекциозните заболявания – или поне някои от най-значимите от тях.
В светлината на тези феномени последните 20 години в развития свят бяха турбулентни. През 1998 г. Андрю Уейкфийлд, британски лекар (по това време), публикува едно не особено значително като мащаби, но впечатляващо като последици проучване в един от най-авторитетните медицински журнали – The Lancet. В публикацията той твърди, че е установил връзка между тривалентната ваксина срещу морбили, паротит и рубеола (MMR) и развитието на аутизъм и възпалителни чревни заболявания у децата. В рамките на следващото десетилетие с усилията на членове на британската здравна система и разследващия журналист Брайън Дийр твърденията на Уейкфийлд биват опровергани, методиката на проучването – подложена на сериозно съмнение и в крайна сметка през 2010 г. The Lancet оттегля публикацията, като я нарича „напълно фалшива“ и „изпипана измама“.
Но духът е пуснат от бутилката – в тези години доверието към имунизационните програми в Обединеното Кралство спада, честотата на имунизациите – също; в резултат избухват няколко регионални епидемии от морбили и паротит с документирани смъртни случаи. Правото на Уейкфилд да практикува медицина е отнето и той се превръща в знаменосец на движенията срещу ваксините в развития свят. Последват епидемии в Европа и САЩ, както и единични смъртни случаи от други инфекциозни заболявания – при неваксинирани деца.
Навярно горните параграфи будят недоумение у непредубедения лаик поради очевидното противоречие в отношението към имунизацията. Затова следващите редове ще бъдат посветени на една кратка характеристика на заболяванията, срещу които съществуват доказано ефективни и безопасни ваксини, както и кратък исторически анализ на епидемиите и последващата масивна редукция в честотата на тези заболявания. Този обзор по никакъв начин няма за цел да бъде медицински и исторически изчерпателен; подобно начинание предполага мащаби, в които настоящият текст не би могъл да се вмести и навярно би заел няколко тома. Целта му е по-скоро поставяне на тези заболявания и ваксините за тях в перспектива, от която читателят би могъл да си отговори на неминуемо възникващите въпроси след публикацията на Уейкфийлд и добиването на популярност на движенията срещу ваксините.
Първото заболяване, за което изработената ваксина е въведена в масово обращение в модерния си вид, е туберкулозата – бич, известен на човечеството от древността. Намерила е място в произведения на изкуството, дори бива романтизирана – от La Bohème на Джакомо Пучини през „Престъпление и наказание“ на Фьодор Достоевски до „Жълтата гостенка“ на Христо Смирненски. Заболеваемостта и разпространението са тясно свързани с бедността, недохранването и лошите битови условия, като предаването е по въздушно-капков механизъм. Заболяването се предизвиква от Mycobacterium tuberculosis или още Bacillus Koch (BK) и се проявява в множество форми, поразявайки различни органи и системи (централна нервна система, бъбреци, стомашно-чревен тракт, кости и др.), но със сигурност най-разпространената форма е белодробната.
Счита се, че 1/3 от населението на света е носител на БК; това е т.нар латентна туберкулоза, която е асимптомна инфекция, при която носителят не е заразен. Основният риск е от развитието на активна туберкулоза, която носи със себе си 50% смъртност без лечение и висока контагиозност – болният лесно заразява околните. Около 10% от латентно инфектираните биха развили активна форма на туберкулоза (5% за първите 2 години след инфекцията, след което рискът се покачва с 0.1% на година). Клинично класическата белодробна форма протича с хронична кашлица с кръвенисти примеси в секрецията, висока температура, нощни изпотявания и загуба на тегло.
Исторически опитите за лечение на туберкулозата са имали изразена географска вариация. По-значимите пробиви в ограничаването са свързани с осъзнаването на инфекциозния характер на заболяването и асоциацията му с бедността и недохранването – болните биват лекувани в санаториуми на чист въздух, с покой и богата диета. Това изпълнява двойната цел за изолация на активните, т.е. контагиозните болни и лекуването на самото заболяване, макар неспецифично. Опитите за директна превенция на заболяването кулминирант, обаче, в работата на Albert Calmette и Camille Guerin, които през 1921 г. успяват да селектират щам на BK, който е слабо вирулентен, но имуногенен. Ваксината BCG (Bacillus Calmette-Guerin) става факт. През 2014 г. ефективността на BCG е оценена като само 20% превенция на инфектирането, но до 71% превенция на преминаването от латентна в активна форма – формата, в която болният е заразен и животът му е в опасност. А за тази опасност числата говорят: през 2016 г. СЗО отразява над 10 милиона случая на активна туберкулоза с 1.3 милиона жертви, 95% от които са в развиващите се страни. Ефективността на ваксината е най-висока за превенцията на някои от най-опасните туберкулозни инфекции – милиарна туберкулоза и туберкулозен менингит. Ерата на туберкулостатиците е дошла и преживяемостта драстично се е качила, но дори и в развитите страни с оглед на разпространението на вируса на HIV, мигрантските вълни от последното десетилетие и тревожната тенденция към развитието мултирезистентни щамове на BK превенцията все още изглежда далеч по-ефективната опция. БЦЖ ваксината е застъпена в имунизационния календар на Република България.
Дифтерията също е инфекциозно заболяване, познато на човечеството от столетия, макар модерното й название да е родено през 1826 г; описана е още от Хипократ, а през 1613 г. в Испания избухва епидемия от дифтерия, останала в историята като „Годината на удушаванията“(смъртта най-често настъпва от непроходимост на горните дихателни пътища). Заболяването се причинява от Corynebacterium dihphteriae и протича с типична картина на повишена температура и плътен сивкав налеп по гърлото, съпроводен с болка. Възпалението може да засегне въздухоносните пътища по цялото им протежение; възможни са и усложнения в други органи и системи, най-често нервната и сърдечно-съдовата система, като сърдечното засягане е свързано с много лоша прогноза (летален изход при 60 до 90% от заболелите). Смъртността варира между 5-10%, като при деца под 5 години и възрастни над 40 години може да надвиши и 20%. Заболяването е силно контагиозно, предава се най-често по въздушно-капков механизъм, но инфектирането е възможно и през контаминирани повърхности.
Лесното разпространение, високата смъртност и драматичната клинична картина са дали тласък на търсенето на превенция за дифтерията, но модерният вид на ваксината срещу нея се появява през 1926 г. Понастоящем тя най-често е съчетана с ваксини срещу тетанус и коклюш, както и в многокомпонентни ваксини срещу полиомиелит, Haemophilus influenzae B и хепатит Б. Ефективността й е над 95%, а страничните ефекти са малко и редки; това води до масивни имунизационни кампании през втората половина на ХХ век и резултатът е налице – през 1980 г. година по данни на СЗО са описани около 100 000 случая, а през 2015 г. – около 4500. Но това не са всички числа, които дават представа за ролята на имунизацията – поради драстичен спад във ваксинациите след разпада на СССР, между 1990 г. и 1994 г. броят на описаните случаи нараства над 30 пъти, а през юни 2015 г. е описан първият случай на дифтерия в Испания от 1998 г. насам, когато шестгодишно момиченце загива след отказана имунизация от страна на родителите. През 2016 г. дете на 3 години умира от дифтерия в Антверпен, Белгия – макар дифтерията да е екзотично заболяване за развитите страни, рискът от нея остава реален.
Коклюшът, или още магарешка кашлица, е силно контагиозно инфекциозно заболяване описано за първи път през ХVI век. Причинителят е бактерият Bordetella pertussis, а разпостраненето по въздушно-капков механизъм. Първоначалните симптоми са неразличими от тези на обикновено простудно заболяване, но в следващите седмици болните страдат от тежки кашлични пристъпи, съпроводени с характерен звук при вдишване, откъдето произхожда и народното му наименование. Пристъпите могат да бъдат толкова тежки, че да доведат до повръщане, фрактури на ребра и дихателна умора. Коклюшът е една от водещите предотвратими причини за неонатална (1.2%) и кърмаческа (0.5%) смъртност, като отново повечето случаи на инфекция и смърт са описани в развиващите се страни. Ваксина е разработена през 30-те години на ХХ век от д-р Лейла Денмарк, като става достъпна в следващото десетилетие; ефективността на ацелуларния тип варира между 71 и 85%. По данни на СЗО за 2002 г. общо 18 351 000 души са били заразени с коклюш при 294 000 жертви, като в същия доклад предотвратените чрез имунизация случаи на заболяване и смърт са оценени на около 57 милиона и 587 000, съответно. В последните години, обаче, се наблюдава увеличаване на честотата на случаите на коклюш, като причините не са напълно изяснени – счита се, че основна роля играят спадът в имунитета с възрастта, развитието на адаптация у причинителя и използването на здрави асимптомни носители като резервоар. Все още най-защитените от ваксината групи са и най-рисковите (деца до 1 година).
Полиомиелитът, или още детски паралич, се причинява от РНК вирус от семейство Picornaviridae, а механизмът на предаване е фекално-орален. Разпространението е възможно и чрез контаминирана храна и вода, а асимптомните носители могат да бъдат заразни в продължение на 6 седмици. Полиомиелитът е едно особено от историческа гледна точка заболяване; познат е от древността, но през първата половина на ХХ век избухванията на болестта са били с мащаба на пандемии, засягайки Европа, Северна и Южна Америка, Австралия и Нова Зеландия. Особен интерес представлява епидемията от полиомиелит през 1952 г. в Копенхаген, когато групи от студенти по медицина, водени от Бьорн Ибсен, са обдишвали на смени парализираните болни от детски паралич в специализирани отделения за дихателна поддръжка. Те са предвестник на модерните интензивни отделения; грижата за инвалидизираните оцелели от епидемиите пък са катализирали развитието на рехабилитацията.
Полиомиелитът е хетерогенно заболяване, като около ¼ от инфектираните са симптоматични. Засягането на централната нервна система е сравнително рядко, в около 1% от случаите, но паралитичната форма е смъртоносна в средно 5-10% от случаите, като смъртността нараства с напредване на възрастта; ¼ от пациентите, преживели инфекцията, остават трайно тежко инвалидизирани. Ваксина е открита през 1950 г. от д-р Хилари Копровски, като в следващите години се появяват нови ваксини. Резултатът от усилията на д-р Копровски, д-р Салк и д-р Сабин е недвусмислен: през 1994 г. полиомиелитът е обявен за елиминиран в Северна и Южна Америка; през 2002 – в Европа, а през 2016 г. се счита, че заболяването съществува само в три страни – Афганистан, Нигерия и Пакистан, с общо 37 документирани случая. Поради продължаващите военни действия в Сирия, страната е считана за рискова зона за разпространение на полиомиелит и след общо 90 описани случая на заболели се провежда имунизационна кампания, като няколко здравни работници са загинали, работейки под обстрел. Все още надеждата полиомиелитът да бъде ерадикиран е съвсем реална. Ваксината е част от имунизационния календар на Република България.
Тетанусът е друго заболяване, известно на човешката цивилизация от древността, описано още от Хипократ. Предизвиква се от Clostridium tetanii, анаеробен бактерий, който се среща често в почвата, като заразяването от човек на човек е практически невъзможно. Болният се инфектира при кожни наранявания. Механизмът, по който Clostridium tetanii проявява своята патогенност, е производството на токсин, който предизвиква мускулни спазми – достатъчно силни, за да доведат до фрактури на кости. Това обуславя и типичната му клинична картина с т.нар. Risus sardonicus (сардонична усмивка), прогресиращ до спазми на мускулатурата на цялото тяло с т.нар. опистотонус (положение, при което главата и раменете са отметнати максимално назад и тялото заема формата на арка). Естествен имунитет към тетанус не може да се изгради поради изключителната потентност на токсина – жертвите загиват преди да произведат антитела срещу него. В зависимост от формата на тетануса смъртността варира между 6 и 50% по данни от САЩ; неонаталният тетанус, който е най-чест при деца на неваксинирани майки и обикновено се предизвиква от инфекция на пъпния остатък при прерязване на пъпната връв с контаминиран инструмент, завършва летално в 70 до 100% от случаите. Първият деактивиран тетаничен токсоид е произведен през 1924 г, но подобрена версия на ваксината се създава през 1938 г. и се ползва успешно за предотвратяване на тетанус при войниците по време на Втората световна война. Според данни на СЗО, в периода от 1988 до 2016 г. честотата на смъртните случаи от неонатален тетанус е спаднала с 96%, a общо жертвите от заболяването са намалели до около 59 000 през 2015 г. от 356 000 през 1990 г.
Морбили се причинява от РНК-вирус от семейство Paramyxoviridae и също е заболяване, познато на човечеството от столетия. Клиничната картина е типична с висока температура, възпаление на горните дихателни пътища и характерен еритематозен макулопапулозен обрив; усложненията включват ангажиране на централната нервна система, очите (с риск от перманентна загуба на зрение) и белите дробове, като пневмониите могат да бъдат и вторично бактериални. Механизмът на разпространение на заболяването е въздушно-капков, като вирусоносителите са заразни 4 дни преди появата на характерния обрив, а дотогава симптомите са неспецифични. Всичко това определя високия риск от разпространение на морбили. Ваксината става достъпна през 1963 г, а през 1968 се появява в модерния си вид; ефективността й е между 85% и 95% и в резултат на разпространената имунизация през 2000 г. в САЩ болестта е обявена за елиминирана като ендемично заболяване, макар нови случаи да се появяват вследствие на внасяне на вируса от пътуващи. В световен мащаб заболелите са около 20 милиона годишно, отново преимуществено в развиващите се страни в Африка и Азия, а между 1980 г. и 2014 г. след мащабни имунизационни програми годишният брой на смъртните случаи е спаднал от 2.6 милиона до 73 000 по данни на СЗО. Счита се, че не съществува друго инфекциозно заболяване, което да причинява толкова много предотвратими смъртни случаи. Иронично, кампанията на Уейкфийлд е насочена срещу трикомпонентната ваксина MMR (measles, mumps, rubella – морбили, паротит и рубеола), в който вид ваксината присъства и в имунизационния календар на Република България.
Паротитът, или заушка, е остро инфекциозно заболяване, причинено от друг вирус от семейство Paramyxoviridae. Наименованието произхожда от типичното за вируса възпаление на паротидната слюнчена жлеза, която става болезнена и оточна. Другите симптоми на заболяването са неспецифични като повишена температура, отпадналост и мускулни болки. Паротитът е силно контагиозно заболяване и се разпространява бързо между податливи приемници, а усложненията от него най-често включват менингит, панкреатит и възпаление на половите жлези. При мъжете честотата на възпалението на гонадите е по-висока, като често (и все по-често в последните години) води до тестикуларна атрофия, като броят на случаите с дългосрочни последици по отношение на фертилитета е пряко свързан с тежестта и честотата на възпалението на тестиса. Ваксината е разпространена в настоящия си вид през 1960 г. и ефективността й е около 85%; в реузлтат на широкото й разпространение броят на случаите на заболели от паротит е намалял с 90%.
Рубеолата е вирусно заболяване, причинено от представител на семейство Togaviridae. Клиничната картина често е неспецифична, с единствено изключение дребен макулопапулозен обрив; протичането на заболяването обикновено е леко и значителна част (до 50%) от болните не разбират, че са инфектирани. Опасността при това заболяване не произтича от сравнително редките му усложнения (най-често пневмония, менингит и артрит), а от развитието на т.нар. синдром на вродена рубеола, който се развива при близо 50% от децата, чиито майки са били заразени по време на бременността; най-голям е рискът при инфекция в първия триместър. Синдромът е хетерогенен, но се характеризира с няколко най-чести вродени малформации – увреждания на слуховия анализатор, катаракта и сърдечни малформации, като преживяемостта и степента на инвалидизиране варират в зависимост от вида и тежестта на увреждането. Освен синдрома на вродена рубеола, рисковете включват преждевременно прекъсване на бременността и интраутеринна смърт на плода.
Ваксина срещу рубеола съществува от 1970 г, ефективна е при 95% от имунизираните и основната причина за въвеждането на масови имунизационни програми е именно превенцията на усложненията по време на бременността. Резултатът от масовите ваксинации е илюстриран най-ясно през 2015 г, когато рубеолата е обявена за елиминирана от Северна и Южна Америка; все още над 100 000 случая на синдром на вродена рубеола се отчитат годишно от СЗО. Огромното мнозинство от тях е в развиващите се страни.
Друг причинител на предотвратими инфекции с тежки последици е пневмококът, или още Streptococcus pneumoniae; освен на пневмонии, този грам-положителен бактерий е сред най-честите причинители на менингит., както и на други инфекции (възпаление на средното ухо, конюнктивит и др.) По данни на СЗО над 2.6 милиона деца загиват годишно от пневмококови инфекции. Смъртността на пневмококовия менингит може да достигне до 24.1% в най-рисковите групи, между които са децата и пациентите над 65 години, а при оцелелите нерядко заболяването оставя трайни неврологични последици – епилепсия, конгитивен дефицит, увреждане на слуха и други. Пневмококовата пневмония е заболяване с по-благоприятна прогноза, но същите рискови групи продължават да са застрашени, с описана смъртност от порядъка на 12%. Потенциалът за антибиотична резистентност също не бива да бъде пренебрегван, когато се обсъждат възможностите за повлияване на тези заболявания. Анти-пневмококовите ваксини са въведени през 80те години на ХХ век и ефективността им варира между 71% и 93% в зависимост от локалното разпространение на щамовете и възрастта на имунизирания. Пневмококовата ваксина е застъпена в имунизационния календар на Република България.
Конюгираната ваксина срещу Haemophilus influenzae type B (Hib) се появява в по-близкото минало – краят на 80-те години на ХХ век. Бактерият е сред водещите причинители на пневмония(4% смъртност), менингит(43% смъртност) и епиглотит(6% смъртност) у деца под 5 годишна възраст и е бил отговорен за 371 000 смъртни случая (6.8 % от всички) при деца. В ваксината осигурява 97% ефективност при трикратен прием. Честотата на инвазивните заболявания, предизвикани от Hib преди въвеждането на ваксината е била между 40 и 100 случая на 100 000 деца; сега тя е под 1 на 100 000. Също присъства като част от поливалентни ваксини в имунизационния календар на Република България.
Също по-нова е и ваксината срещу вируса на хепатит Б – един от водещите причинители на остър и хроничен вирусен хепатит, довеждащ до усложнения като чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином. Хепатитните вируси са причина за повече ежегодни смъртни случаи, отколкото HIV, туберкулоза и малария, взети поотделно, като само вирусът на хепатит Б е отнел живота на 887 000 души през 2015 г. по данни на СЗО. Счита се, че около 1/3 от населението на света е било заразено в някакъв момент от живота си, в това число 343 000 000 души, които страдат от хронична инфекция. Впечатляващото в епидемиологията на хепатит Б е, че за разлика от болшинството вече споменати инфекциозни заболявания, 58% от годишните случаи са в държави със среден и висок доход, като здравните работиници са особено застрашени. Трансмисията на вируса е по полов път, чрез кръв и кръвни продукти, замърсен медицински и стоматологичен инструментариум, както и перинатално (от майката на плода). Извън тялото вирусът може да оцелее до 7 години, запазвайки вирулентните си свойства.
Търсенето на мярка за превенция започва през 70-те години на ХХ век, като рекомбинантната ваксина, която се използва и до днес, се появява на пазара през 1986 г. Ефективността е между 85% и 90% при първоначалния курс и търпи известни индивидуални вариации, но допълнителни (boost) имунизации могат да индуцират имунитет при хора с неадекватен отговор към първоначалния курс с обща ефективност до 95%. В САЩ употребата на ваксината е намалила честотата на инфекциите с близо 90% за периода от 1990 г. до 2011 г; според данни на СЗО в страните, където заболяването е най-разпространено, честотата на хроничните инфекции сред децата е спаднала от 8-15% до под 1% след въвеждането на имунизацията. Рекомбинантната ваксина срещу хепатит Б е част от имунизационния календар на Република България.
В заключение може да се каже, че изброените заболявания споделят някои много важни свойства: силно контагиозни са, водят до висока смъртност или сериозни усложнения и срещу тях съществуват доказано ефективни и безопасни ваксини. Предотвратимостта е един от най-съществените фактори във формирането на политиките, които СЗО, CDC и множество други здравни организации са имплементирали и продължават да имплементират, когато се касае за борба с инфекциозни заболявания. И ако имаме нужда да хвърлим един поглед назад в миналото, когато нашите предци са гинели и са били инвалидизирани и обезобразявани от тези болести, не е нужно да използваме кой знае колко въображение – достатъчно е да погледнем към Африка и Изтока. Примерът за това какво се случва, когато предотвратимото страдание не бива предотвратено, е току пред очите ни.
