Представете си един хипотетичен бюрократ на висока позиция. Но не обикновен бюрократ, ами такъв, който все пак милее за родината си и иска да направи добро за гражданите, на които е призван да служи. Действително, изисква висок полет на фантазията, но все пак – представете си го този загрижен и отруден човек. Представете си, че той работи я в НЗОК, я в Министерство на Здравеопазването. Има нелеката задача да реши огромния проблем с финансирането на системата. Явно е, че общественото напрежение по отношение на състоянието на здравеопазването е голямо, а и политически сякаш се чуват все повече гласове, които твърдят, че може би цялата система има нужда от коренна промяна.
Лека полека, дори в иначе спокойната следобедна дрямка, започнали да се прокрадват тревожни мисли. Тази система, в която вярно служи, е застрашена. Явно е време за промяна – не може да се разчита само на бюджета – той не може да расте до безкрай. Гражданите трябва да бъдат още по-солидарни един към друг, но уви, изглежда им липсва ентусиазъм. Искали, били, да си управляват сами парите, да имало отчетност, да било ясно кой с какво разполага и да можело да получават насреща реални услуги, а не да разчитат на НЗОК да взима решения вместо тях. Това е скандална мисъл, разбира се. Няма да я бъде. Затова, една прекрасна нощ, на нашия бюрократ му се явили следните цифри на сън:
734.40 лв. при здравна вноска 20.40/месец.
7488 лв. при здравна вноска 208/месец.
Тези две цифри са сумите, които биха били платени за 3 г. – 2018, 2019 и 2020, когато се очаква да се въведат предложените промени във финансовия модел на здравеопазването, ако се запазят праговете, съответно от плащащите минимални и плащащите максимални осигурителни вноски към НЗОК, ако приемем, че Х и У започват да се осигуряват през януари 2018 г. и които суми ще им дадат статус „здравно осигурен“.
По план от 2020 година, предполагаемо януари, ще трябва да се добавят всеки месец около 12 лв., точната сума ще се определя спрямо възрастта, пола и региона, под формата на допълнителна застраховка към частните застрахователни дружества. Всеки застраховател ще трябва да определи въз основа на пол, възраст и регион, индивидуалната вноска. Важно е да се отбележи, че тези критерии са заложени в проекта на Министерство на здравеопазването, т.е. от държавата, и размерът 12 лв. пак е смятан там. Съответно, застрахователите ще трябва да вземат критериите възраст, пол и регион, да смятат отново и да получат, както е според сметките на МЗ, около 12 лв. месечна застрахователна премия.
Да не забравяме един от основните принципи в застраховането: колкото по – голям е рискът, толкова по – голяма е застрахователната вноска. Вероятността застрахователите да се съгласят застрахователната вноска на раково болен/човек с фамилна история с рак или диабетик да бъде равна на тази на човек без фамилна обремененост и без ден престой в болница през живота си от същия пол, същия регион и на същата възраст, е меко казано минимална.
Нека оставим настрана факта, че административно наложено деление на основа на пол би било дискриминационно: всички осигуровки в България към настоящия момент са на принципът на солидарността: здравните осигуровки на мъже и жени са еднакви, въпреки, че бременността при жените води до повече прегледи, носи, както и раждането, рискове, които солидарно се покриват от осигуровките и на мъжете. Същото важи и за осигуряването при отпуск по майчинство – без значение от пола, осигуровката е дължима при работещите на трудов договор и при избралите високият процент на осигуряване при свободните професии и то без оглед на възрастта.
Да се върнем на застраховката – следва ли да се разбира, че жените във фертилна възраст (ако се обвърже с възрастта) ще плащат по – високи застрахователни вноски, тъй като биха могли да забременеят с последица допълнителни разходи за здраве? И как точно това ще се върже със застраховките на двойките, които пристъпват към асистирана репродукция, която към момента частично се поема от НЗОК?
Нещо повече, предвижда се застрахователите да нямат право да откажат изплащането на задължителна осигуровка. Това е действително уникална идея, която може да роди само човек без базови познания по икономика и риск, но изключително удобна от гледна точка на касата. НЗОК има право да извърши проверки и да откаже плащане към лечебно заведение поради незавършен диагностично – лечебен алгоритъм, съвсем буквално заради едно изречение в историята на заболяването, Административните съдилища и сега са пълни с подобни дела, а застрахователят ще трябва да плати остатъкът от лечението. Не става дума за това дали са правилни или не отказите за плащане, а за това, че частният сектор на практика ще бъде принуден да покрива частта над сумата, която държавата е отказала, а пациентът е платил с допълнителна вноска (за нея по – долу).
В Кодекса на застраховането са разписани хипотезите, при които може да се откаже изплащане на ВСЯКА застраховка и/или възможността да се води регресен иск срещу застрахования. Това не е случайно и не е признак за капиталистическо изедничество, както биха реагирали първосигнално някои нетни бенефициенти на социалните системи по света и у нас. Това е естествена част от менажирането на риска и с оглед на доброволния характер на застраховането, бидейки част от свободния пазар, е напълно разумно и естествено да има подобни защитни механизми.
И именно тук изниква най – вълнуващият от юридическа гледна точка момент: ако НЗОК откаже плащане, същото направи и застрахователят, се стига до ситуация, в която лечебното заведение подава жалба в Административен съд срещу съответната РЗОК, а застрахованият – в Гражданския съд срещу застрахователя, за да може лечебното заведение да си получи парите. И сега да предположим, че двете решения са противоположни, т.е. – Административният съд казва, че няма нарушения при лечението, а гражданският – че има. Или обратното. Но и в двата случая лечебното заведение ще ощетено.
До момента застрахователите не са търсени за официално мнение по тази реформа.
Титаничното умотворение на Министерство на здравеопазването включва и т. нар. „критична линия” – сумата, до която Касата и пациентът ще си поделят плащането, а над нея ще плаща изцяло застрахователят. Направени са някакви разчети за „критична линия”, която се определя на 700 лв. Ако лечението е до тази сума, 85 на сто от нея ще плати Касата, 15 на сто – пациентът. Ако лечението е по-скъпо, всичко над нея ще се поема от застрахователя. До тук – прекрасно, но това е дори под средната цена на клиничните пътеки.
Споменавам само пътеките, имаме още клинични процедури, амбулаторни процедури и високо – специализирани медицински дейности, за които НЗОК плаща в момента, но ще се съгласим, че повечето от тях са на относително по – ниски цени. Отделно се плащат лекарства и консумативи.
Сега да се върнем да двете цифри, с които започнахме. Три години Х е плащал минималните, а У – максималните вноски, а през последната 2020 г. всеки е плащал колкото там е определено от застрахователя, но да речем, че и двамата по 12 лв. за по – лесна сметка. Към Януари 2021 г. и двамата попадат в болница по една и съща клинична пътека на стойност 2000 лв. Х е внесъл в касата 734.40 лв. + 144 лв. застраховка. У е внесъл в касата 7488 лв. + 144 лв. застраховка.
Да видим цифрите: НЗОК плаща за Х и за У по 595 лв., те доплащат по 105 лв., а застрахователят плаща по 1300 лв. за всеки от тях.
От сметките стават ясни няколко неща. Първо, макар Х и У да са плащали на 2 места, те пак са задължени да доплащат за услугите, които са получили. Второ, касата е прибрала 8222.40 лв. общо от двамата, но разходите, които покрива, се равняват на 1190 лева. Трето, застрахователят е получил 288 лева и е платил 2600 лева.
Да, застраховането е риск, това е ясно на всички. Също така е ясно, че в следващите 10 г. нито Х, нито У може да попаднат в болница и застрахователят може да не харчи пари за тях. Това е чудесно, но е много важно да се отбележи, че застрахователните премии по дефиниция са лични, а не солидарни. Защо казвам всичко това?
Заради останалите от осигурителните вноски на нашите двама хипотетични пациенти към НЗОК в размер на 7032.40 лв., които са солидарни. Какво ще стане с тях?
Ще формират излишък и ще се преобразуват в бонуси за добре свършена работа. Да, точно така. За такъв труд спокойния сън не е достатъчна награда – веднъж се живее, все пак. Нашия бюрократ е прехвърлил успешно дефицитите на системата към частния сектор, без да промени нищо в реалния начин на функциониране на здравеопазването. Тези няма да има нужда да бъдат използвани за скъпо струващо лечение на някой друг осигурен, каквато е би трябвало да е идеята по принцип, това лечение, в крайна сметка, ще го плати застрахователят.
А защо да доплаща плащащият на две места осигурен тези 15 % от „критичната линия“? Не изглежда да има логично обяснение, отвъд просто едно допълнително изстискване на средства от плащащия. Още повече, че „екстри“ като избор на меню, избор на екип, единични стаи и други подобни, се предвижда да се плащат от пациента, както до сега, или от … специална застраховка за такива цели.
Ето какво ще се случи на практика: Застрахователите не съобразяват премиите с дохода на хората. Това не е неправилно само по себе си. Неправилното идва в момента, в който осигурителните вноски към НЗОК са обвързани с дохода, а не с критерии като пол, възраст и регион, но за сметка на това при скъпо струващите лечения НЗОК плаща 595 лв. и приключва въпросът, а останалите 1000 лв. /примерно/ ги плаща застрахователят. Пациентът, осигурен на 2 места – към държавата и в частния сектор, плаща от своя страна още едни 105 лв., за да даде своя принос към здравето си за трети път. Както се казва, майната им на парите, важното е да сме здрави!
От цялото това нещо, наречено “реформа”, държавата ще „намаже“ 3 пъти: повече данъци от застрахователния сектор, вноски за здравно осигуряване и излишък за бонуси, и нови автомобили за администрацията.
Държавата печели 3 пъти, пациентът плаща 3 пъти. Да видим ситуацията на застрахователя. Няма да е грешка да се каже, че застрахователите ще обират пешкира, че и ще се превърнат в бушон за неизбежното социално напрежение. Те ще трябва, на фона на вноските към НЗОК, да поемат срещу минимални премии лечението на здравноосигурените. Освен това, от същите тези вноски се предвижда да създадат и нарочен гаранционен фонд. При тази перспектива или ще трябва да се повишат премиите, нещо, за което държавата няма да се съгласи да е за сметка на намаляване на нейния пай, или застрахователите да фалират един по един, респективно чуждестранните да се изтеглят от България.
Ето тук изниква интересният въпрос свързан със солидарността на системата кой ще поеме застраховките на пенсионерите и децата, чиито осигуровки формално са за сметка на държавата? Разбира се, на практика това са пари, вече взети от солидарните вноски на работещите, но какво ще правят застрахователите в този случай? И още – тези групи осигурени ще плащат ли 15-те % от „критичната линия“?
Да не забравяме, че ежегодно се приема Закон за бюджета на НЗОК. Критериите, по които се разпределят средствата са меко казано неясни, с тенденция от години за свиване на разходите и налагането на всевъзможни лимити на дейността на лечебните заведения и общо – практикуващите лекари. Ако личният лекар ви каже, че са свършили направленията, не му се сърдете, има лимит и над този лимит той ще трябва да плати парите по извършената въз основа на направлението медицинска дейност. Същото важи и за болниците. Но тъй като те по закон нямат право да върнат пациент, изработеното над лимита остава за тяхна сметка.
От 2015 г., когато е въведен, междудругото, в разрез с Конституцията и Законът за здравното осигуряване, лимит на болничната дейност, болниците са изработили за своя сметка надлимитна дейност в размер на около 20 000 000 лв., при това само до края на 2017 г. Въпреки, че решенията на Надзорния съвет на НЗОК за установяване на лимит за 2015, 2016 и 2017 г. се обжалват – Върховният административен съд отмени решението за 2015 г. и е на път да отмени и решението за 2016 г. – лимит е установен и за 2018 г., при това доста по – драстичен. Най – вероятно такъв ще бъде установен и за следващите. Това, разбира се, отвърза серия от дела, които болниците заведоха за неизплатените им суми. Тези дела до момента без изключение са успешни, но това го споменавам само, за да се разкрие пълната картина на хаоса, в който тъне здравеопазаването в момента.
Как лимитите ще се впишат в „реформата“? НЗОК просто ще продължи да отказва плащане на дейността „над лимит“.
Плащанията на застрахователите ще се обвържат ли с този лимит? Ако не – това означава, че държавата ще дезертира от задължението си да плаща, но застрахователите и осигурените ще си плащат до и над „критичната линия“. Ако се обвърже с лимитите, това означава да се ограничи плащането въпреки настъпилото застрахователно събитие и въпреки платена премия на база законово основание. Остава, естествено и пациентът – неговата лепта от 15 %. Къде се намества тя в лимитите на болнична дейност? Осигуреният ще трябва да плаща при всички положения 3 пъти, защото плащанията от НЗОК за извършена и отчетена дейност се изплащат в следващия месец и тогава именно се отхвърля дейността на болниците „над лимит“.
Един последен, но важен щрих – НЗОК има право на последващи проверки и механизъм, по който да изиска възстановяване на сумите по истории на заболяванията, които са отчетени и заплатени на лечебното заведение, но при които са открити нарушения на диагностично – лечебния алгоритъм. В поне 70 % от случаите лечебните заведения обжалват. И тук отново се сблъскваме с описаната по – горе обстановка: делата от болниците срещу НЗОК в тези случаи се водят в Административните съдилища. Ако и застрахователят е платил, ще може ли да претендира и той за възстановяване на парите пред гражданския съд, след влизане в сила на административния акт? Какво ще стане с парите, които пациентът е платил? Ще следва ли да бъдат уведомявани застрахователят и пациентът за резултатът от проверката, за да си търсят обратно платеното?
Болниците, които ще зависят от целият този финансов хаос и както е известно, дори в момента изпитват огромни трудности с издръжката си, ще се окажат между 2 огъня по отношение на финансирането си. Очевидно е, че предложената реформа, ако спре само до въвеждане на застрахователна премия в изложения за момента вид, пак неизбежно ще отприщи допълнителни проблеми. Няма как да се направи сериозен анализ на реформата на този етап, но дори и това не малко изложение обхваща минимална част от проблемите, които лечебните заведения са принудени да решават в момента.
Както и председателят на Асоциацията на застрахователите Светла Нестерова заяви:
“Изглежда сякаш министерството се опитва да изхвърли всякакъв здравен риск от НЗОК в застрахователния сектор.”
След което тонът бе смекчен, но ние нямаме тези задръжки – това безспорно е един явен опит да се прехвърли отговорност към застрахователите, а НЗОК да продължи просто да събира пари, от които както досега, след всевъзможни хватки, да продължи да генерира излишъци. С оглед описаната схема и начина на усвояване на излишъците, тези практики приличат на откровена кражба.
Не може да не отбележим и още един брилянтен нюанс, от гледна точка на бюрокрацията.
Вече ще има още един злодей, който да бъде обвиняван за неуредиците в системата. Не просто злодей, а Капиталист! Най-удобния злодей в политическата история – притиснат от държавата, от една страна, а от друга, притиснат от неразбиращите всепроникващия етатизъм и неговите мерки граждани, които просто искат да получават онова, което им е обещано. И след още един икономически цикъл, някой политик ще предложи нужните социални мерки, които да спасят парите на хората от частните изедници… До когато отново те не се окажат удобният спасител, на когото да увисне тежестта по излизане от икономическия провал на една социалистическа по своя характер система.
В най-добрите традиции на ленинската “нова икономическа политика”.
Ако някъде тук сред хаотичния новинарски поток изобщо има добра новина, то тя е в коментара на министъра на финансите г-н Горанов, който в други ситуации, уви, с охота е предлагал повишаване на данъчното облагане. Той обяви, че е против предложената от неговите колеги в Министерството на Здравеопазването реформа и предлага една изненадващо дясна алтернатива: Демонополизация на НЗОК и право на избор на осигурените, ако желаят, да се осигуряват с цялата си вноска в частно осигурително дружество..
Ако към това се добави и пълна свобода на избор къде да бъде осъществявано лечението, заедно с пълна свобода на ценообразуването от страна на болничните заведения, може би наистина ще се появи така нужния ефект на конкуренцията – повишаване на качеството и понижаване на цените на всички стоки и услуги в системата. За съжаление, това все още изглежда като научна фантастика.
Все пак, имаме бюрокрация, която трябва да се грижи за нас и за нашите пари, от наше име и в тяхна полза.
